ART. 381 (in riferimento art. 188 C.d.S.) D.P.R. 495/92 E SUCCESSIVE MODIFICHE ED INTEGRAZIONI
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28/12/2000 N. 445
__L__ SOTTOSCRITT __
CODICE FISCALE  
COGNOME    	NOME  	
NATO/A   ()	IL  	
RESIDENTE A          Noventa di Piave	(VE)	VIA  N.	
TEL.CELL.	E-MAIL  	
 TITOLARE DI PATENTE N.	 NON TITOLARE DI PATENTE DI GUIDA	
CHIEDE
 PER SE STESSO	 PER LA PERSONA DI CUI È CURATORE/TUTORE:	
CODICE FISCALE  
COGNOME  	NOME  	
NATO/A  ()	IL   	
RESIDENTE A ()	VIA  N.	
TEL.	CELL.	 TITOLARE DI PATENTE N.	

 IL RILASCIO	IL RINNOVO (N. Rilasciato da)	 IL DUPLICATO (N° )	
DEL CONTRASSEGNO DI PARCHEGGIO DISABILI

A tale scopo allega:

 	Certificato originale rilasciato dal Servizio Igiene Pubblica attestante la ridotta capacità di deambulazione (art. 381  D.P.R. 495/1992)
  	Certificato originale rilasciato dal medico curante per il solo rinnovo (art. 381  D.P.R. 495/1992)
 	N. 2 foto-tessera
       Fotocopia del documento d’identità del richiedente, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445

 	Eventuale contrassegno scaduto
 	Eventuale Fotocopia della denuncia di furto - smarrimento – distruzione

 	Eventuale Atto di nomina e documento d'identità del curatore/tutore
 	Eventuale Atto di delega della persona delegata al ritiro

Noventa di Piave, lì

	In fede

_________________________________
firma del richiedente (disabile o tutore/curatore)	

FOTO