Prima di consegnare il modulo, munirsi di fotocopia da far timbrare per ricevuta dall’Ufficio Protocollo e conservare per gli usi successivi 	
(DA PRESENTARE ENTRO E NON OLTRE IL 31 DICEMBRE)
Al SIGNOR SINDACO 
del Comune di 
NOVENTA DI PIAVE

Oggetto:	Segnalazione certificata di accensione di falò tradizionale - Legge 241/90 art. 19 ed Ordinanza Sindacale n. 85 del 12.10.2015.

Il sottoscritto ………………………………………….……..… nato a ………………….……..……..
il …………………..…….. residente a …………………….……….…….……….. cap. ………….…
Via ………………………………………...………… n. ……. tel. ….….……/…..………………..
codice fiscale ………………………………………..,
nella sua qualità di legale rappresentante dell’Associazione/Comitato/Parrocchia ....……..……………….
con sede legale a ………..………….……… Via …….……...……………..……..……. n. ……
codice fiscale ………..……………….………..…….…. tel. …………………..………....………………
e-mail ………………………………..……………………………………

sotto la sua personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle conseguenze penali e amministrative di cui agli artt. 75 e 76 dello stesso per il caso di dichiarazioni mendaci:
S E G N A L A
ai sensi dell'art. 57 del T.U.L.P.S.
lo svolgimento di una iniziativa costituita dall'accensione di un falò tradizionale, di carattere collettivo ed aggregativo opportunamente divulgato al pubblico, il giorno ………….. (altre date devono essere preventivamente autorizzate dal Sindaco) dalle ore …………... alle ore ………… nell’area scoperta in località …….……….………………..……………………………………………….…………………………………
(descrivere l'esatta ubicazione del luogo della manifestazione)

È previsto l'afflusso di circa ………… persone a detta iniziativa.

A tal fine DICHIARA che saranno rispettate le seguenti prescrizioni:
1)	l'accensione del falò avverrà nel rispetto delle normative di legge quanto alla sicurezza delle persone ed alla prevenzione di ogni danno, in particolare evitando possibili cadute di scorie incandescenti su abitazioni o complessi immobiliari e l'eccessiva vicinanza a strade e ferrovie:
2)	sarà costituita un’area di rispetto del raggio di ______ metri tra il punto in cui sarà collocata la pira e la zona destinata alla sosta degli spettatori;
3)	la catasta del materiale utilizzato per il falò non supererà metri 5 (cinque) di altezza e di diametro;
4)	saranno usati solo ramaglie e legno vergine secchi (basso contenuto di umidità per limitare la fumosità) e privi di fogliame e/o aghi verdi;
5)	sarà rispettata una distanza di almeno:	20 metri da edifici/strade/abitazioni;
		50 metri da depositi di prodotti combustibili;
	100 metri da boschi;
6)	al termine dell’iniziativa particolare cura sarà impiegata nella bonifica del terreno e garantito il totale spegnimento del fuoco e la completa combustione del materiale;
(segue)

(continua)

7)	l'accensione avverrà nel rispetto delle normative di legge quanto alla sicurezza delle persone ed alla prevenzione di ogni danno, in particolare evitando possibili cadute di scorie incandescenti su abitazioni o complessi immobiliari;
8)	saranno predisposti i seguenti mezzi antincendio: estintori n. ______  opportunamente segnalati e distribuiti lungo entro l’area delimitata;
9)	sarà previsto un servizio di vigilanza sanitaria così organizzato: …………………….…………..…………
	…..……………………………………………………………………………………………………….…
10)		il proprietario del fondo ha concesso la disponibilità dello stesso;
(oppure, in alternativa)
		di avere la disponibilità dell’area pubblica;
11)	sarà bruciata soltanto legna, ovvero ramaglie, potature e legno vergine, con esclusione quindi di materiale plastico, pneumatici e simili senza impiego di carburanti, di combustibili liquidi o gassosi o torce a gas, nonché di materiale plastico o rifiuti o simili;
12)	sarà escluso l'impiego di carburanti o di combustibili liquidi o gassosi, di torce a gas e qualsivoglia materiale altamente infiammabile;
13)	l’accensione del falò dovrà avvenire con contenitori posti in prossimità del centro della catasta contenenti stracci imbevuti di olio a lenta combustione o altro materiale combustibile non esplodente; durante la fase di accensione gli spettatori saranno tenuti ad una distanza non inferiore a 50 metri;
14)	sarà impedito il lancio e/o introduzione all’interno del falò di petardi, mortaretti e/o altro materiale esplodente;
15)	gli spettatori saranno tenuti, con opportune transennature o barriere atte a tenere a debita distanza il pubblico, a prudente distanza (pari almeno all’altezza della catasta) in modo da non arrecare pericolo o danno e saranno segnalate e opportunamente lasciate libere delle vie di fuga;
16)	sarà predisposto un servizio di vigilanza e di pronto intervento, costituito da una squadra composta da almeno cinque persone, di cui due in possesso dell’attestato di addetti all’incendio, il cui compito consiste nel vigilare sulla manifestazione, mettendo in atto le opportune azioni di sorveglianza e di controllo e garantendo all’occorrenza un idoneo pronto intervento sanitario, impedendo che gli spettatori si avvicinino alla catasta o nelle aree vietate al pubblico, ed adoperandosi all’occorrenza nel caso in cui faville provocate dall’accensione provochino eventuali principi di incendio;
La squadra di vigilanza e di pronto intervento, opportunamente attrezzata, sarà così composta:
	Cognome e nome	data di nascita	comune residenza	telefono	firma per accettazione	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
Allegati: attestati di persone in possesso di abilitazione alla emergenza antincendio (almeno n. 2)

Dichiara altresì di essere consapevole che in materia si applicano le disposizioni, anche sanzionatorie, previste dall'art. 59 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza e dagli artt. 423-423 bis e 449 del Codice Penale.

data, ………………
firma
………..………………………………………………………….
Allegata fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di validità)